bianet.org / 24 mayıs 2014

sağlığın ekonomi politiği konusundaki yayınların sayısı artıyor. bunlardan birisi de şubat ayında yayınlanan özellikle ortaya koyduğu anti-kapitalist yaklaşım ve dile getirdiği örnekler nedeniyle önemli bir kitap olan gavin mooney’in yazdığı “ulusların sağlığı / yeni bir ekonomi politiğe doğru” (the health of nations: towards a new political economy) adlı kitap. Kitap Yordam Kitap’tan yayınlandı. Çeviriyi yapan , 9 eylül üniversitesi, tıp fak. genel cerrahi öğretim üyesi dr. cem terzi ile kitap üzerine konuştuk.

gavin mooney ile tanışıklığınız nereden geliyor? bu kitabı çevirme ve yayınlama çabası nereden ve nasıl gündeme geldi, hazırlık ve basım süreci nasıl oldu?

sağlığın ekonomi politiği ile ilgili yayınları izliyorum uzun zamandır. zed books bu kitabı yayınladığında ilk dikkâtimi çeken vicente navarro’nun kitaba bir sunuş yazmış olmasıydı. navarro çok önemli marksist bir halk sağlığı profesörüdür. kitabı okuyunca gavin mooney’i tanıdım. mooney bir iktisat profesörü idi. sağlık ekonomisi alanının kurucularından biri olarak bilinmektedir. dünya sağlık örgütü’ne ve oecd’ye danışmanlık yapmıştı. kısacası yazar çok önemli bir bilim insanı. bu kitabı ile günümüzde geçerli sayılan neoklasik iktisat teorisinin sağlık alanında nasıl başarısız olduğunu ve yeni bir ekonomipolitik anlayışa ihtiyaç olduğunu açıkça ortaya koyuyor. kitap oldukça anlaşılır bir dille yazılmıştı. zed books ile yazıştım türkçe’ye çevirmek üzere. onlar da beni türkiye’deki ajanslarına yönelttiler. istanbul’daki ajans yordam kitap ile görüştü. açıkçası ben de sevindim buna zira yordam’dan çıkan bir başka kitabın editörlüğünü yapmıştım. hızla çeviriye başladım. bir tıp fakültesi öğrencisinin okuduğunu hayal ederek pek çok dip not ile açıklamalar yazdım. nihayetinde bir iktisat kitabı. okuyuculara dip notların kolaylık sağladığını düşünüyorum. bu arada mooney’e ulaşıp türkiye baskısı için bir ön söz yazmasını isteyecektim ama bu olamadı kendisini o sıralarda kaybettik maalesef.

siz kitabın sonuna “türkiye’de sağlıkta neoliberal saldırı: sağlıkta dönüşüm programı” başlıklı, sevgili ata soyer’e ithaf ettiğiniz bir ek koymuşsunuz. o yüzden önce ülkemizle ilgili durumdan ve gerçeklerden konuşalım. bu ekin “vatandaş memnun” başlıklı bölümünde bir saptamada bulunuyor ve sağlıkta dönüşüm programı’nın yoksullar açısından imkân yarattığını, eski sistemde yeri olmayanlara yer açtığını, bu nedenle memnuniyet yarattığını, güvence kapsamındakilere ise daha eşit yararlanma olanağı sağladığını söylüyorsunuz. bu saptama ile sağlık alanındaki neoliberal politikaların sağlığa zararlı olması arasında bir çelişki yok mu? sağlıkta dönüşüm programı konusundaki gerçek ne? bu model bugün için halkın yararına mı değil mi?

hiç bir neoliberal program halkın yararına olmamıştır. sağlık dönüşüm programı (sdp) da tam bir neoliberal dönüşüm programıdır. sağlığı metalaştırmakta, sağlık hizmetini ticarileştirmektedir. bu programa biz doğal olarak karşı çıkarken, halkın kimi uygulamalardan memnun olduğu hatta akp’ye bu nedenle oy verdiğini gösteren kamuoyu araştırmaları yayımlandı. ben de hastalarımda gözlemledim benzer memnuniyeti. bu noktayı görmeden, anlamadan sdp’nı halka deşifre etmek mümkün değildir. zaten hükümet süreci ustalıkla yönetti. hekimler ile vatandaşı karşı karşıya getirdi. konu basitçe şu:

sağlık güvencesi kapsamı genişledi. bu bizim açımızdan devletin zaten yapmakla zorunlu olduğu anayasal bir görev. her vatandaş sadece nüfus kağıdı aracılığı ile kapsam içinde olmalı zaten. ama durum böyle değildi ve akp önce yeşil kart sayısını artırarak sonra diğer yöntemlerle kapsam dışındaki insanları kapsam içine aldı. sağlık hizmetini hastane hizmeti olarak gören bu anlayış sağlıkta büyük bir özel sektör yaratarak vatandaşları özel hastanelere yönlendirerek bol tetkik bol ilaç dönemi başlattı.

vatandaş bizim sdp hakkında yaptığımız eleştirileri, eski eşitsiz ve ayrımcı sistemin savunusu olarak algılamakta ve rahatsız olmaktadır. oysa, tüm dünyadaki örneklerde sağlık piyasalaştıkça maliyet artmaktadır. etkin, erişilebilir ve mali açıdan sürdürülebilir bir sağlık sistemi ancak, güçlü kamusal sağlık hizmeti anlayışı ile mümkündür. kamu sağlık hizmeti güçsüzleşen tüm ülkelerde zaman içinde erişim sorunu büyümüştür. bizde de böyle olacak.

bu süreçte özel sermaye ciddi kazanç sağladı ve bu para vatandaşın cebinden çıktı. kamusal sağlık hizmeti avuçlarımızdan kayıp gitmektedir. bu yapısal dönüşüm tamamlandığında türkiye sağlık sistemi her zamankinden daha endüstriyel daha piyasacı, maliyeti çok daha yüksek, büyük ölçüde özelleşmiş ve uluslararasılaşmış, eşitlikçi olmayan, sınıf, statü ve bölge farkları artmış, toplumsal dayanışma duygusu zayıflamış bir sağlık sistemi haline gelecektir. o gün, türkiye’nin genel bütçeden finanse edilecek, herkesi vatandaşlık temelinde kapsayacak, kamu eliyle üretilecek ve herkese ücretsiz olarak sunulacak bir sağlık sistemine olan ihtiyacı daha da artmış olacaktır.

aynı bölümde “süreçten çıkarılacak en büyük derslerden biri yoksulların ve dışlanmışların bu dönemdeki kazanımlarını küçümseyerek ya da yok sayarak sağlıkta dönüşüm programı'nın deşifre edilemeyeceğidir. vatandaşlara bu neoliberal dönüşümün orta ve uzun vadede özellikle yoksullar için çok olumsuz olacağı onların bugünkü kazanımlarına sahip çıkarak anlatılmalıdır” diyorsunuz. bu mümkün mü? halka olumsuzlukları anlatmak, bir değişim için yeter mi? bir gün denizin sonunun geleceğini söylüyorsunuz ama bir yandan da sistemin buna karşı kullandığı araçlar var. pek onlardan söz etmiyorsunuz. örneğin aile hekimliği uygulaması için dünya bankası’nın yaptığı çeşitli destekler, bazı ödemelerin bir çeşit sadaka ya da iane gibi çeşitli yapılar tarafından karşılanması söz konusu.

sağlıkla ilgili sorunlarda kişiye yönelik sosyal yardım ve destekler özellikle medyanın desteğiyle hükümet, akp ve yandaş kişiler, örgütler tarafından sağlanıyor. sivil(dinsel) kuruluşların destekleri var. henüz bizim ülkemiz için söz konusu olmasa da çeşitli yoksul ülkelerde gözlemlediğimiz çeşitli sağlık harcamaları için uluslararası şirketlerin, vakıfların yaptıkları hibelerin olduğunu görüyoruz. bu hibeler üzerinden elde edilecek kâr gösterilerek yapılan kağıt/bono satışı gibi mali argümanlar da var ve gavin de siz de bunlara pek girmiyorsunuz? denizin biteceği yolundaki öngörünün gerçekten geçerli olduğunu düşünüyor musunuz? nasıl?

parça parça ele aldığımızda işin içinden çıkmak daha zor. neoliberal sistemin neyin peşinde olduğu deşifre edilmek zorunda. kısa dönem değil orta ve uzun dönem analizleri, başka ülkelerdeki sonuçları değerlendirilmek zorunda. bunları toplumun örgütlü kesimleri, sendikalar gibi benimserse daha güçlü bir muhalefet oluşturulabilir.

sdp yoksulların sağlık hizmetlerine erişimi bu sefer de genel sağlık sigortası (gss) ile ihtiyaç tespitine bağladı. vatandaşlık statüsünde eşitlik gerçekleşmiyor. önümüzdeki günlerde, yoksul vatandaşlar yeşil kartla sahip olduklarını yitirmeye, orta gelirli vatandaşlar ise her şey için katkı payı ödemeye ve özel sigortacılık sisteminden teminat paketinin dışında kalan sağlık hizmetleri için sağlık sigortası satın almaya mecbur kalacak.

türkiye ekonomisi için en büyük sorun olarak tanımlanan cari açığın önemli bir kısmının sağlık harcamalarındaki artıştan kaynaklanmaktadır. ekonomistler bu ciddi boyutlardaki sağlık harcamalarına 2002-2010 yılları arasındaki likidite bolluğu ve konjonktürel olarak yakalanmış yüzde 8.5’lik büyüme hızlarının imkan verdiğini ancak, küresel bir krize girilen önümüzdeki dönemde sürdürülebilir olmadığını düşünmekteler. nitekim büyüme hızı düşüyor ve cari açık büyüyor. ilaç harcamalarında sorun yaşanmaya şimdiden başlandı. iki yılda global bütçe (2009’da 3 yıllık yapılmıştı) 1.2 milyar lira aşılmış durumda. çaresiz 125 ilaca iskonto getirildi. ancak, fiyat indirimleri ilaç firmaları tarafından kabul edilmedi. ilaçlarını piyasadan çektiler. vatandaş kritik ilaçlara ulaşmakta ciddi sıkıntı yaşadı. hükümet kararından vazgeçmek zorunda kaldı.

sgk özel hastane sözleşmesini değiştirerek kısıntılar getirmeye çalışıyor. ama özel hastaneler bu tür gelir kayıplarına karşı tahammülsüz. bir saatte bakılacak hasta sayısı 6 ile sınırlandırıldı. branş doktorlarının yüzde 80’inin sgk’lı hastaya bakma zorunluluğu getirildi. 100 tl üzeri işlemlerde hastaya belge verilmesi şartı konuldu. hastaneler, ‘bu şartlarda sözleşme imzalamayız’ deyince çalışma ve sosyal güvenlik bakanı devreye girdi. bakan çelik, bütün özel hastane yöneticilerini sosyal güvenlik kurumu’nda topladı. önce kamunun tedavi giderlerinin 2002 yılında 10 milyar lira iken, 2011 yılında 45 milyar liraya ulaştığını söyledi. ardından kamunun özel hastanelere ödediği faturanın 564 milyondan 6.4 milyar tl’ye çıkarak, 11 kat artış gösterdiğine dikkât çekti. bunun sürdürülebilirliği için özel hastane sahiplerinden anlayış rica etti. buna benzer sorunları önümüzdeki günlerde çok daha sık göreceğiz.

öte yandan kamu sağlık hizmetlerine her geçen gün yeni katkı payları eklenmektedir. kamu hastanelerinden 8 tl. muayene ücreti alınmaya başlandı. bunun üzerine ilaç, reçete payları adı altında da para alınmaktadır. şimdilik reçete başına 3 tl gibi uygulamalar giderek artacak gibi görünmektedir.

yazarın “asıl yok edilmesi gereken, neoliberalizmdir” sözünün ardından “toplum örgütlü biçimde neoliberal dönüşümlere karşı mücadele vermeden bu saldırı püskürtülemez” diyerek bitiriyorsunuz. mevcut uygulamadan memnun olanlar bu mücadeleye katılacak mı? katılacaksa nasıl katılacak?

kimse 3 ağaç kesildi diye milyonlarca vatandaşın gezi isyanı’nı başlatacağını öngörmemişti. er ya da geç toplum sağlık sorunlarının çözümünü toplumun üretim ve bölüşüm ilişkilerinde değişiklikte aramaya başlayacaktır. sağlık sorunlarının kaynağının insanların yaşam ve çalışma koşulları olduğunu görecektir. insanların çalışma ve yaşam koşullarında iyileştirmelere gidilmeksizin sağlık sorunlarının çözümü noktasında bir ilerleme sağlanamayacağını anlayacaktır. o durumda, tıbbi hizmetler ve bunun içinde önemli bir yer tutan hekimlik hizmetlerinde de öncelik tedavi hizmetlerine değil, önleyici hizmetlere ve sağlığın sosyal belirleyicilerine odaklanılmasını talep edecektir.

sağlık hakkı, sağlık hizmetlerine erişebilme hakkından ibaret değildir. sağlık hakkı, sağlıklı yaşam alanlarının çoğaltılmasıdır. sağlıklı işyerleri, sağlıklı mahalleler, sağlıklı evler, sağlıklı okullar, sağlıklı kamusal ulaşım, sağlıklı oyun alanları, sağlıklı spor sahaları, sağlıklı pazar yerleri ve sağlıklı doğal çevredir gezi isyanı toplumun böyle bir mücadeleye hazır olduğunu gösterdi bize.

kitabın bütününde doğrudan hizmetten yararlananın aklından, yüreğinden ve dilinden yani içeriden değil de bir halk sağlığı uzmanı / sağlık ekonomisti gözüyle dışarıdan bir bakış, dil ve bu çerçevede ortaya konulmuş kimi öneriler olduğunu gördüm. bu kitap olanı saptama yapmanın ötesinde olması gereken bir “sağlık modeli” önerisinde bulunuyor mu sizce? o model nedir?

mooney küba, venezüella ve kerela’yı inceleyerek farklı yaklaşımlarla başarılabilecek şeyler olduğunu gösteriyor. çünkü bu örnekler yok sayılıyor genel olarak. sanki küba gibi bir ülke yokmuş gibi davranılıyor. sosyalist ülkelerin yarattıkları sağlık sistemleri ve başarılar görmezden geliniyor. oysa bunlar kocaman gerçekler…

benim önerim sağlığın metalaşmasına karşı çıkan bir sistem. sağlık sistemi sağlığın bir toplum sözleşmesi ile anayasal güvence altına alındığı devletin sorumluluğu olarak tanımlandığı bir sistem. devlet sağlığı sosyal bir konu ve sağlık hizmetini sosyal bir kurum olarak ele almalıdır. ulusal sağlık sistemi, birinci basamak sağlık hizmetine (koruyucu sağlık hizmeti) ağırlık vermeli ve karar verme süreçlerinde toplum katılımına ve finansmanda kamuya dayanmalıdır. bir entegre hizmet modeli ve holistik yaklaşım olmalıdır. hastalıklar kadar sağlığa da odaklanılmalıdır. birinci basamak sağlık hizmetleri ile diğer sağlık hizmetlerini ilişkilendirilmelidir. iş, aş, barınma, eğitim gibi sağlığın sosyal belirleyicilerine ağırlık verilmelidir. içilebilir suya erişimi olmayan ve tekrarlayan bağırsak enfeksiyonlarından mustarip insanlara yalnızca antibiyotik reçetelerinin yazılmadığı, insanların temiz içme suyuna erişmek üzere örgütlenmeleri yönünde cesaretlendirildiği bir sağlık sistemi kurulmalıdır. sağlık sistemi, koruyucu sağlık hizmetiyle başlayarak, çok geniş bir perspektif ile toplumun gücünü (ve gerçek ihtiyaçlarını) tabandan sağlamalıdır. toplumun büyük kısmının sağlığa erişimini sistematik olarak engelleyen kar amaçlı endüstri yerine, sağlık hizmeti temel bir insan hakkı haline gelmelidir.

belki model değil ama “komüniteryanizm”(toplulukçuluk) adı altında hizmetten yararlanan ve kullananın özne olduğu bir unsurdan, bunun bir kullanım biçimi olarak “halk jürileri”nden söz ediliyor. üç de örnek veriliyor. bunların birisi “kerala”da olan neoliberalizmin etkisinden önce ortaya konulmuş, bu etkiler ortaya çıktığında sorunların da gözlemlendiği bir model. diğeri küba örneği ki bir komünist modelde gerçekleşen gerçekten farklı bir örnek. üçüncüsü olan venezuela da neoliberalizmin etkisi altında ama asıl olarak mali ve dış destekle varolan bir model. bunların herhangi birisini o koşullara sahip olmayan yerlerde uygulamak olanaklı değil gibi görünüyor? sizce çözüm nedir?

mooney pek çok örnek üzerinden (neoliberal dönüşüm olmadan birleşik krallıkta’ki ulusal sağlık sitemi gibi) kapitalist ülkelerde bile komüniteryan değerler üzerinde kamusal sağlık siteminin kurulabileceğini ve bunun halk sağlığı açısından başarılı olacağını öneriyor.

ben de toplumsal katılımın halk sağlığında büyük önem taşıdığını düşünüyorum. bunun yolu da siyasal özgürlükten geçiyor. asıl özgürlük; iyi beslenen, iyi giyinen ve iyi bakılan köleler olmaktan çok, önemsenen ve söylediklerine kulak verilen yurttaşlar olabilmektir. her şeyden önce neoliberal devletin topluma zara verdiği görülmek zorunda. sağlıkta kamuculuk vazgeçilmezdir ama yetmez; topluma, toplumsal değerlere ve toplumun gücüne önem verilmesi gerekir. devletin rolünün finans sağlamak olarak korunmasının yanı sıra, karar alma süreçlerinde toplumsal katılımın sağlanmasına şarttır. halk jürileri bir örnek pek çok farklı yöntem bulunabilir.

neoliberalizmin etkisi küresel ve her yerde hemen hemen benziyor. ama buna karşı duranlar ise daha çok “yerel”, “bölgesel” itirazlarla kendi ölçeğinde mücadele ediyor ve çözüm için uğraşıyorlar. kitapta da çok az atıf var: “halkların sağlık hareketi” gibi küresel yapılanmalarla birlikte hareket etmek ve ortak çözümler, ortak talepler gündeme getirme konusunda neler söylerseniz?

çok haklısınız. kitapta bu hareketlere yer verilmemiş. ama çok önemli. saldırı küresel ise karşı mücadelede küresel olmak zorunda.

neoliberalizmim dayattığı sağlık turizmi yeni bir rant alanı olarak büyük bir küresel bir sorun ve karşı mücadele ancak uluslararası halkların dayanışması ile mümkün mesela. sağlık turizmi uluslararası kuruluşlar tarafından gelişmekte olan ülkelere önerilen yeni bir endüstri. sağlık hizmetlerinin ticarileştirilmesi ve özelleştirilmesi sayesinde zengin ülkelerden insanlar hindistan, filipinler, tayland gibi yoksul ülkelere seyahat ederek hem tıbbi bakım almakta hem de turistik bir gezi gerçekleştirmekteler. her ikisini de görece ucuza getirmektedirler. türkiye’de de son 10 yılda özellikle sağlık turizmi ciddi boyutlarda artttı. yeni kurulan ( lüks) özel hastane zincirleri bu tür anlaşmalarla pek çok ülkeden gelen insanlara sağlık hizmeti satmaktadır. akp hükümeti sağlık turizmini teşvik etmektedir. bir ülkenin hükümeti kendi vatandaşlarına temel sağlık hizmetlerini garanti edememişken zengin yabancılara sağlık hizmeti teklif edilmesi temel bir yanlıştır.

sıcak para sıkıntısı çeken hükümetlerin özel sektör aracılığı ile yürütülen medikal turizm sektörünü desteklemesi ve finanse etmesi, buradan elde edilecek gelirle yoksulluğun ortadan kaldırılacağı söylemi tam bir çelişkidir. zengin yabancıları çekmek için pahalı ve aşırı lüks hastaneler yapılması vatandaşların ödediği vergilerin en azından yanlış kullanılması demektir. bu yol zengin turistlerin yoksul yerel halkı desteklemesinden ziyade yoksul yerel halkın zengin yabancıları desteklemesi anlamına gelmektedir.

sağlık turizmi, kaynaklarını ‘dünya çapında’ (!) sağlık tesislerine harcayarak çekim merkezi olmaya çalışırken zaten aldığı sağlık hizmeti sınırlı ve yetersiz olan sıradan vatandaşlar için sağlık hizmetine erişimi çok daha güç hale getirmekte, onlara harcanabilecek kaynaklara el koymaktadır. türkiye’nin bu tür projelere orta vadede ödeyeceği para yüzlerce milyar doları bulmakta ve nesilleri borç altına sokmaktadır.

ayrıca kamu hastanelerinden akademisyenleri, hekim ve diğer sağlık çalışanlarını bu yeni hastaneler transfer ederek kamu kuruluşlarının insan gücünü emmektedirler.

turistlerden gelecek paralar ile uyutulmaya çalışılan halk kendi cebinden finanse edilen bu sistemden büyük zarar görmektedir.

sağlık turizmi yeni bir özelleştirme ve ticarileştirme, özele finans ve insan gücü aktarımı demektir. buna karşı mücadele ancak küresel düzlemde başarılı olabilir.

kitabın “çözümler” başlıklı bölümünde (s. 202) yazar “açıkça her ülke neoliberalizmden kurtulamayacaktır ya da çabucak kurtulamayacaktır. fakat yine de sağlığın sosyal belirleyici meselesinden bildiklerimiz, çeşitli ülkelerde halk sağlığını desteklemek için daha bir ekonomik ve sosyal çevre sağlayacak değişiklikler yapılabileceğini düşünebiliriz” diyor. sonra da bazı ilkeler sıralıyor: 1. yoksulluğun giderilmesi, 2. yalnızca gelir bakımından değil güç bakımından da daha fazla eşitlik, 3. daha fazla katılım ve daha güçlü, daha yoğun bir demokrasi, 4. daha çok toplum ve aidiyet duygusu. neoliberal programların uygulandığı ülkelerde bu ilkeler doğrultusunda bir değişim yaratmak gerçekten mümkün mü? siz ne düşünüyorsunuz? nasıl olacak?

kuşkusuz kolay değil ama sağlık neoliberalizme mücadele etmek için çok iyi bir alan. sonuçların çıplak olduğu bir alan. başka bir açıdan baktığınızda yukarıdaki dört talep kapitalist bir toplumda devrimci talepler gibi görülebilir. bence mücadele için iyi bir alan.